عضویت در باشگاه سلامت اطلاعات دموگرافیک: نام: نام خانوادگی: نام پدر: کد ملی: جنس: مرد زن تاریخ تولد: سطح تحصیلات: وضعیت تاهل: تاریخ ازدواج: شغل: پست الکترونیک: ملیت: مذهب: نوع عضویت: فردیفامیلی نام پزشک معالج: آدرس منزل: شماره تلفن منزل: شماره تلفن همراه: نحوه پرداخت حق عضویت: نقدیکارت بانکی آدرس محل کار: شماره تلفن محل کار: نام و نام خانوادگی: شماره تلفن ضروری: نحوه آشنایی با شهرک سلامت اصفهان:اعضای خانواده اینترنتتلویزیونتبلیغاتروزنامه سایر اطلاعات بالینی: قد: وزن: گروه خونی: ABABO سابقه بیماری: بیماری عفونی بیماری خونی بیماری غدد درون ریزبیماری ذهنی و رفتاریبیماری سیستم عصبیبیماری چشمبیماری گوش بیماری سیستم گردش خون بیماری تنفسی بیماری گوارشیبیماری پوست بیماری عضلانی بیماری دستگاه تناسلیبارداری و زایمان پری ناتالناهنجاری مادرزادیسرطانآسیب یامسمومیت توضیحات: سابقه جراحی: 1-تاریخ:نوع جراحی: نام بیمارستان:مدت بستری: 2-تاریخ:نوع جراحی: نام بیمارستان:مدت بستری: 3-تاریخ :نوع جراحی:نام بیمارستان:مدت بستری: سابقه اجتماعی: نوع سابقه: سابقه فامیلی: 1-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا: 2-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا: 3-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا: 4-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا: آیا تا کنون از خدمات شهرک سلامت اصفهان بهره برده اید؟ بلی خیر توضیحات: 2+2:
