عضویت در باشگاه سلامت


اطلاعات دموگرافیک:

             نام:                          نام خانوادگی:     

        نام پدر:                                 کد ملی:                   جنس: مرد زن

    تاریخ تولد:                      سطح تحصیلات:     

وضعیت تاهل:                         تاریخ ازدواج:  

            شغل:                    پست الکترونیک:  

           ملیت:                                  مذهب: 

 نوع عضویت:  فردیفامیلی                                    نام پزشک معالج:

   آدرس منزل:                    شماره تلفن منزل:     

شماره تلفن همراه:         نحوه پرداخت حق عضویت: نقدیکارت بانکی

آدرس محل کار:              شماره تلفن محل کار:   

نام و نام خانوادگی:          شماره تلفن ضروری:

 

نحوه آشنایی با شهرک سلامت اصفهان:اعضای خانواده اینترنتتلویزیونتبلیغاتروزنامه   سایر

اطلاعات بالینی: 

قد:          وزن:           گروه خونی: ABABO

سابقه بیماری:

بیماری عفونی بیماری خونی بیماری غدد درون ریزبیماری ذهنی و رفتاریبیماری سیستم عصبیبیماری چشمبیماری گوش

بیماری سیستم گردش خون بیماری تنفسی بیماری گوارشیبیماری پوست بیماری عضلانی بیماری دستگاه تناسلیبارداری و زایمان

پری ناتالناهنجاری مادرزادیسرطانآسیب یامسمومیت

توضیحات:

سابقه جراحی:

1-تاریخ:نوع جراحی: نام بیمارستان:مدت بستری:

2-تاریخ:نوع جراحی: نام بیمارستان:مدت بستری:

3-تاریخ :نوع جراحی:نام بیمارستان:مدت بستری:

سابقه اجتماعی:

نوع سابقه:

سابقه فامیلی:

1-نوع سابقه:  نسبت فرد مبتلا:

2-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا:

3-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا:

4-نوع سابقه: نسبت فرد مبتلا:

 

آیا تا کنون از خدمات شهرک سلامت اصفهان بهره برده اید؟   بلی     خیر

توضیحات:


2+2: